脑深部电刺激对帕金森病精神和认知影响的研究_国际精神病学杂志杂志社投稿

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脑深部电刺激对帕金森病精神和认知影响的研究

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摘要：

帕金森病(PD)是一种慢性进行性神经退行性疾病，具有典型的静止性震颤、强直、运动迟缓和姿势平衡障碍的运动症状，但与多种非运动症状有关。深部脑刺激(DBS)已被证明能有效地克服与治疗失败相关的问题以及药物引起的运动并发症，并且可以改善生活质量。DBS治疗帕金森病的当前实践包括两个经过充分测试的靶点，即丘脑底核(STN)和苍白球(GPi)，这两个靶点都能显著改善帕金森病的运动症状、功能和生活质量[1]。然而，近年来越来越多的研究者注意到DBS术后的一些非运动效应，虽然由于运动益处或多巴胺能药物负荷减少，DBS可直接或间接地改善PD患者的非运动症状(NMS)，但是由此也会带来一些精神和认知副作用，是实践者不可忽视的。因此有必要充分认识PD患者DBS术后的精神和认知症状，以及探讨这些非运动症状的预测因素及影响因素，并充分优化PD的神经调节治疗。本文综述了近些年来研究DBS术后的精神和认知结局的相关证据，有助于指导临床实践者在PD的神经调节治疗中选择更佳的临床决策。

1 DBS术后的神经精神变化

1.1 抑郁 PD患者可出现诸多神经精神症状，如抑郁症、焦虑、冷漠、冲动控制障碍、多巴胺激动剂戒断综合征和自杀行为。抑郁症是PD最常见的症状之一，发生在40%以上的帕PD患者中，并且它可以增加与运动相关的残疾、自杀率和家庭和社会负担；它还可以导致认知功能和生活质量下降。尽管如此，帕金森病抑郁患者的潜在机制和神经基础仍不清楚。目前DBS对抑郁的影响，鉴于文献中观察到的结果的变化，存在着很大的争议。早期的荟萃分析显示，有20%～25%的PD患者STN-DBS术后抑郁症状恶化，术前抑郁通常被认为是术后抑郁和生活质量总体下降的预测因素。一项纳入四项随机对照试验的Meta分析比较了两个经典靶点对精神结局的影响，结果表明在抑郁方面没有显著差异[2]。最近的一项随机对照研究发现，DBS术后并没有显著恶化的抑郁症，并且首次表明，在DBS手术前出现的情绪症状与DBS术后的情绪改变无关，术前有轻度至中度情绪症状的帕金森病患者表现出与情绪无症状患者相同的益处[3]。然而，该研究存在样本量小、没有DBS对照组的缺点，也没有检测间隔时间的控制，还不能完全确定这些影响是DBS手术的结果还是随着时间的推移PD的预期变化。Combs 等人的Meta分析则表明STN-DBS和GPi-DBS治疗后抑郁症状分别有轻度和中度减轻，并认为DBS后运动症状和左旋多巴并发症的显著改善对抑郁症状有显著影响，而与最初抑郁症状的严重程度无关[4]。这些不同的结果可能是由于人群的差异、方法上的差异(即测量工具、随访时间)以及术后运动控制和药物治疗的变化。

早期在对STN-DBS患者进行的大规模多中心调查中，有人发现术后自杀的风险升高。目前针对DBS对自杀的影响的研究多数为小样本、缺乏对照的研究，且没有统一的定论。总的来看，术后自杀的绝对数量使其成为一种罕见的事件，因此，在STN-DBS患者中，队列不能得出自杀或自杀意念实际增加的结论，而且，多种多样的因素可以在观察到的自杀率明显增加中发挥作用。除此之外，可能存在选择偏倚。尽管如此，帕金森患者术前和术后的抑郁评估是非常必要的，可利用这些评估信息来帮助决策过程权衡风险和利弊。抑郁控制不充分的患者通常不考虑手术，因为DBS有可能加重术前情绪[5]。在任何情况下，大多数团体和指导方针都支持在DBS手术前进行彻底的精神病评估和术后仔细随访的建议。

1.2 焦虑焦虑是帕金森患者另一种常见的情绪改变，通常与抑郁症和运动波动共存，发生在约40%的PD患者中。早期有DBS改善焦虑的Ⅰ级证据，最近的一项随访研究也显示双侧STN刺激显著改善焦虑，而这种改善多出现在对刺激有更大运动反应的患者身上[6]。然而，有行单侧STN或GPi植入的随机研究，结果发现术后2、4、6和12个月HAM-A比基线时恶化[7]。GPI-DBS患者在每一次评测时都有焦虑加重，这可能是由于多巴胺能药物(DRT)戒断引起的，并且可以通过缓慢地减少多巴胺能药物来预防[7]。当然，也不能排除这些恶化与刺激设置的改变有关，特别是增加电压和脉宽，影响电流强度和包括边缘电路。所有比较STN-DBS和GPi-DBS的试验均显示STN-DBS后药物减少量大于GPi-DBS，即使在术后3年的随访中仍然存在这个现象。因此，与STN相比，GPi-DBS后相对较高剂量的多巴胺能药物实际上可以证明是一个长期的优势，且多项研究表明GPi-DBS对精神方面的影响似乎比STN-DBS小。其他研究表明双侧STN患者的DBS后没有显著恶化的焦虑[2-3]。